Cómo reclamar a tu seguro dental paso a paso

Los conflictos con un seguro dental casi siempre nacen de confundir lo que está incluido con lo que se paga aparte. La mayoría de las reclamaciones se deben a que el asegurado esperaba un tratamiento gratis que, en realidad, iba con precio cerrado o descuento, o a que el tratamiento estaba directamente excluido de la póliza.

Estos son los motivos típicos por los que se reclama:

• Tratamiento denegado: la compañía no cubre un implante, una prótesis o una ortodoncia que el asegurado creía incluidos.
• Copago inesperado: te pasan una factura que no esperabas porque el servicio iba a tarifa concertada, no gratis.
• Tratamiento ya iniciado: la póliza excluye lo empezado antes de contratar, un supuesto muy habitual con la ortodoncia.
• Fuera del cuadro concertado: acudiste a un dentista ajeno a la red y el seguro de cuadro médico no reembolsa.
• Carencias o límites: el número de limpiezas o sesiones anuales se agotó y aplican tarifa.

Antes de reclamar conviene tener claro si no te cubren por una exclusión legítima o por un error de la compañía: solo en el segundo caso la reclamación prosperará. La lista de exclusiones y copagos figura en las condiciones generales, que la aseguradora está obligada a entregarte (art. 3 de la Ley 50/1980).

El primer paso es distinguir a quién le reclamas. Si el problema es la calidad del tratamiento o del trato recibido, la reclamación va a la clínica dental (y, en su caso, al Colegio de Dentistas o a Consumo). Si el problema es de cobertura —qué paga y qué no la póliza—, reclamas a la aseguradora, por escrito, a su Servicio de Atención al Cliente o Defensor del Cliente.

Antes de presentar nada, reúne la documentación que sostiene tu caso: el presupuesto o la factura, las condiciones generales y particulares de tu póliza y, sobre todo, el motivo de la negativa por escrito. Si la compañía te ha denegado algo de palabra, pide que te lo confirmen por escrito: sin ese documento, la reclamación pierde fuerza. Presenta todo por un medio que deje constancia (registro, burofax o email certificado) y guarda el justificante con la fecha, porque de ahí arranca el plazo de respuesta.

El Servicio de Atención al Cliente o Defensor del Cliente es el departamento de la aseguradora que resuelve las reclamaciones de los asegurados, y su paso es obligatorio antes de acudir a la DGSFP. Toda entidad aseguradora está obligada a tener uno y a resolver las quejas y reclamaciones que reciba en un plazo máximo de dos meses.

Este servicio es independiente del departamento comercial y su función es revisar si la compañía ha actuado conforme al contrato y a la ley. Que sea interno no lo convierte en un trámite vacío: muchas reclamaciones se resuelven a favor del asegurado ya en esta fase, sin necesidad de llegar más lejos. Su respuesta debe ser motivada, es decir, explicar por escrito por qué acepta o rechaza tu reclamación. Guarda esa respuesta: es la llave que necesitas para pasar al siguiente nivel si no te satisface.

Para reclamar ante la DGSFP debes haber reclamado antes a la aseguradora y que hayan pasado dos meses sin respuesta o que la respuesta te sea desfavorable. Solo entonces el Servicio de Reclamaciones de la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones admite tu caso, tal y como regula la Orden ECC/2502/2012.

La reclamación se presenta por escrito (en su sede electrónica o por registro) e incluye tus datos, los de la aseguradora, el motivo de la reclamación, la copia de la reclamación previa a la entidad y su respuesta —o la prueba de que transcurrieron los dos meses—. El servicio es gratuito y termina con un informe motivado que no es vinculante para la compañía: no la obliga a pagar. Sin embargo, un informe favorable al asegurado tiene mucho peso y suele servir para que la aseguradora rectifique o para respaldar una reclamación judicial posterior. Si el problema de fondo es que la compañía incumple de forma reiterada, otra opción es gestionar la baja y el preaviso para cambiar de aseguradora en el próximo vencimiento.

Los plazos que marcan una reclamación de seguro dental son tres, y conocerlos evita que una reclamación válida se pierda por presentarla tarde:

• Dos meses para que responda el Servicio de Atención al Cliente de la aseguradora (Orden ECC/2502/2012).
• Tras agotar ese plazo, la posibilidad de acudir al Servicio de Reclamaciones de la DGSFP, que estudia el caso sin coste.
• Dos años de prescripción para la acción judicial en los seguros de daños (art. 23 de la Ley 50/1980), un plazo que conviene no dejar correr mientras se agotan las vías administrativas.

La reclamación previa a la entidad es, además, requisito imprescindible: sin ella la DGSFP no admite el caso. Por eso el orden importa tanto como los plazos.