Cuándo puedes reclamar a tu seguro de salud
Puedes reclamar a tu seguro de salud siempre que la compañía te niegue una prestación que crees cubierta, no te autorice una prueba o una intervención, se retrase en un reembolso o aplique una exclusión o una carencia de forma discutible. La reclamación no es un enfrentamiento: es un procedimiento reglado y gradual que resuelve la mayoría de los casos sin llegar a juicio, y que la Ley 50/1980 de Contrato de Seguro respalda con plazos de pago y penalizaciones por retraso.
El orden importa: primero se reclama a la propia aseguradora, después a la DGSFP y, solo como último recurso, por vía judicial. Antes de empezar conviene tener claro qué cubre tu póliza —lo explicamos en la guía del seguro de salud— y guardar toda la documentación: la póliza, el motivo del rechazo por escrito, las facturas y los informes médicos. Con eso en la mano, muchas negativas se rebaten sin dificultad.
Modalidad en la que el asegurado elige libremente al médico, paga la factura y la compañía le devuelve después un porcentaje del gasto según los límites de la póliza.
Plazo inicial de la póliza durante el cual algunas coberturas todavía no pueden usarse aunque ya se pague la prima. Evita que el seguro se contrate solo cuando ya se necesita y su duración varía según cada garantía.
Ver en el glosarioCómo pedir un reembolso paso a paso
Para pedir un reembolso al seguro de salud, presenta la solicitud con la factura desglosada, el justificante de pago y el informe médico, y la aseguradora te devolverá el porcentaje pactado en el plazo previsto. El reembolso es la vía de las pólizas de libre elección de médico: adelantas el gasto y luego recuperas un porcentaje, habitualmente entre el 80% y el 90%, según explicamos en la guía sobre cómo pedir el reembolso y elegir entre cuadro médico y reembolso. El trámite habitual es este:
- Reúne la documentación: factura detallada con el desglose de cada acto médico, justificante de pago e informe clínico que acredite el diagnóstico y el tratamiento.
- Presenta la solicitud por la app, el área de cliente o el formulario de reembolso de tu compañía, dentro del plazo que fije la póliza.
- Espera la resolución: la aseguradora revisa que la prestación esté cubierta y aplica el porcentaje y los límites del condicionado.
- Cobra el importe: recibes la devolución en tu cuenta; si el reembolso es menor del esperado, comprueba el porcentaje, el límite anual y los baremos por acto.
Si el reembolso se retrasa o llega recortado sin explicación, ya tienes motivo para reclamar formalmente, igual que ante una autorización denegada.
Qué hacer si te deniegan una autorización
Si la compañía te deniega la autorización de una prueba o de una intervención, exige por escrito el motivo y la cláusula concreta en la que se apoya. Sin ese motivo formal no puedes rebatir la negativa ni fundamentar una reclamación posterior. Las denegaciones suelen apoyarse en una exclusión de la póliza, en una carencia todavía no cumplida o en la falta de un informe médico que justifique la prestación; conocer los motivos de denegación más habituales ayuda a saber si la negativa se sostiene.
Muchas denegaciones son rebatibles. Una carencia mal contada, una exclusión que no aplica al caso o una prueba considerada «no necesaria» sin criterio médico son motivos que decaen cuando aportas un informe del especialista. Reúne ese informe, el condicionado y la comunicación de la negativa: es la base de la reclamación que verás a continuación.
Cómo reclamar al seguro de salud paso a paso
- 1 Solicita a la compañía que te indique por escrito por qué deniega la autorización, el reembolso o la prestación, y en qué cláusula de la póliza se apoya. Ese motivo formal es imprescindible para rebatir la decisión.
- 2 Junta el condicionado completo, las facturas y justificantes de pago, los informes médicos y la comunicación de la negativa. Comprueba si la exclusión o la carencia invocada aplica realmente a tu caso.
- 3 Presenta una reclamación formal ante el servicio de atención al cliente de la aseguradora, o ante su defensor del asegurado. Es un paso obligatorio antes de acudir a la DGSFP (Orden ECO/734/2004).
- 4 La compañía debe resolver tu reclamación. Si no responde en el plazo máximo previsto o su respuesta no te satisface, quedas habilitado para llevar el caso a la DGSFP. Guarda la respuesta o el justificante de la reclamación.
- 5 Dirige la reclamación por escrito o con firma electrónica a la DGSFP, adjuntando la respuesta de la compañía o la prueba de que no respondió. Emitirá un informe sobre si la aseguradora ha actuado conforme a la normativa.
- 6 Si la compañía sigue sin cumplir, reclama judicialmente. En un seguro de personas dispones de cinco años desde el siniestro (art. 23 de la Ley 50/1980) y el juez impone de oficio el interés de demora del artículo 20.
Reclamación ante el defensor del cliente y la DGSFP
La reclamación ante el servicio de atención al cliente o el defensor del asegurado es el paso previo obligatorio antes de acudir a la DGSFP. Toda aseguradora está obligada a disponer de este servicio y a resolver las quejas de sus clientes (Orden ECO/734/2004, de 11 de marzo). Se presenta por escrito, describiendo el caso, adjuntando la póliza y el motivo de la negativa, y pidiendo expresamente la prestación o el reembolso. Es gratuito y no impide reclamar después por otras vías.
Si la compañía rechaza tu reclamación o deja pasar el plazo sin responder, puedes llevar el caso al Servicio de Reclamaciones de la DGSFP. Este analiza si la aseguradora ha actuado conforme a la normativa y a las buenas prácticas del sector y emite un informe motivado. Es importante saber que ese informe no es vinculante: no obliga a la compañía a pagar. Sin embargo, un informe desfavorable a la aseguradora es una prueba de peso si el caso acaba en los tribunales, y muchas compañías rectifican antes de llegar a ese punto.
Plazos e intereses de demora que te protegen
La aseguradora debe pagar el importe mínimo que corresponda dentro de 40 días desde que recibe la declaración del siniestro, según el artículo 18 de la Ley 50/1980. Si transcurren 3 meses desde el siniestro sin que cumpla, incurre en mora del asegurador (art. 20.3). A partir de ahí se activa el interés de demora del artículo 20: un interés anual igual al interés legal del dinero incrementado en un 50% que, transcurridos dos años desde el siniestro, no puede ser inferior al 20% anual (art. 20.4). El juez lo impone de oficio, aunque no se pida en la demanda.
El derecho a reclamar tampoco caduca enseguida: al tratarse de un seguro de personas, las acciones prescriben a los cinco años (art. 23 de la Ley 50/1980). Aun así, cuanto antes reclames, antes cobras y antes empieza a correr el interés que penaliza el retraso. Y si el problema es que la relación con tu compañía se ha deteriorado más allá de un caso puntual, recuerda que puedes cambiar de seguro de salud sin perder las carencias ya cumplidas con un certificado de antigüedad.
Recuerda que la compañía debe abonar el importe mínimo dentro de 40 días desde la declaración del siniestro (art. 18 de la Ley 50/1980) y que, si se demora sin causa, incurre en un interés de demora que a partir de dos años no baja del 20% anual (art. 20). Antes de acudir a la DGSFP hay que reclamar a la aseguradora y esperar su respuesta o dos meses (Orden ECO/734/2004). El informe de la DGSFP no obliga a pagar, pero es una prueba valiosa; el plazo para reclamar el cobro es de cinco años. Seguratis es correduría inscrita en la DGSFP y la información jurídica es orientativa.
Si tu seguro de salud te deniega una prestación o retrasa un reembolso, en Seguratis te ayudamos a preparar la reclamación sin coste adicional. Y si buscas cambiar a una póliza con coberturas claras y sin letra pequeña sorpresa, comparamos más de 15 aseguradoras de salud al mismo precio que contratando directamente con la compañía.
Comparar seguros de salud →Pide por escrito el motivo, reclama ante el servicio de atención al cliente o defensor del asegurado de la compañía y, si en dos meses no lo resuelve, acude al Servicio de Reclamaciones de la DGSFP. La vía judicial queda como último recurso, con cinco años de plazo.
La aseguradora debe abonar el importe mínimo dentro de 40 días desde la declaración del siniestro (art. 18 de la Ley 50/1980). Pasados 3 meses sin pagar, incurre en mora y debe intereses de demora. El plazo concreto del trámite lo fija además cada póliza.
Sí. Debes reclamar antes ante el servicio de atención al cliente o defensor del asegurado y aportar su respuesta, o esperar dos meses sin contestación, para que la DGSFP admita tu reclamación (Orden ECO/734/2004).
No. El informe del Servicio de Reclamaciones de la DGSFP no es vinculante ni recurrible, pero un pronunciamiento desfavorable a la compañía es una prueba de peso si el caso llega a los tribunales, y muchas aseguradoras rectifican antes.
El interés legal del dinero incrementado en un 50% y, pasados dos años desde el siniestro, nunca inferior al 20% anual (art. 20 de la Ley 50/1980). Lo impone el juez de oficio y se cuenta, por regla general, desde la fecha del siniestro.
Sí. Exige por escrito el motivo y aporta un informe del especialista que justifique la prueba o la intervención. Muchas denegaciones se apoyan en carencias mal contadas o exclusiones que no aplican, y decaen cuando se rebaten con documentación médica.
