Seguro de salud con enfermedad preexistente: qué debes saber

Una enfermedad preexistente es aquella que el asegurado ya padece o ya conoce en el momento de contratar el seguro de salud, tanto si está diagnosticada como si presenta síntomas evidentes. Puede ser una patología crónica (diabetes, hipertensión, asma), una dolencia en tratamiento o incluso un embarazo ya en curso. La razón de que reciban un trato especial es sencilla: el seguro cubre riesgos futuros e inciertos, no gastos que ya se sabe que van a producirse, así que una enfermedad que ya existe no es un riesgo, sino una certeza.

Para situar este punto dentro del conjunto de límites del contrato conviene leer esta guía junto a la guía del seguro de salud, donde explicamos qué cubre cada garantía y cómo funcionan las coberturas. Tampoco hay que confundir la preexistencia con la carencia, aunque ambas retrasen o limiten el uso del seguro: la carencia es un plazo de espera que se cumple con el tiempo, mientras que la exclusión por preexistencia suele ser permanente para esa dolencia concreta.

Sí, se puede contratar un seguro de salud con una enfermedad preexistente, pero con matices: lo más habitual es que la aseguradora acepte la póliza excluyendo de la cobertura esa dolencia concreta y sus complicaciones, de modo que quedas cubierto para todo lo demás. En otros casos, según la gravedad, puede aplicar una sobreprima (un recargo sobre el precio para asumir ese riesgo) o, si el riesgo es muy alto, rechazar la contratación. La decisión depende de cada compañía y de su política de suscripción, por lo que una misma persona puede recibir respuestas distintas de una aseguradora a otra.

Por eso, cuando hay una preexistencia, comparar entre compañías no es solo cuestión de precio, sino de qué está dispuesta a cubrir cada una. La siguiente tabla resume las tres respuestas posibles de la aseguradora ante una enfermedad ya conocida.

Si ocultas una enfermedad que ya conocías al contratar, la aseguradora puede reducir la prestación o incluso quedar liberada de pagar, según hayas actuado de buena fe o con dolo. La Ley 50/1980 de Contrato de Seguro lo regula en su artículo 10: si el siniestro ocurre antes de que la compañía haya podido reaccionar a la declaración inexacta, la prestación se reduce proporcionalmente a la diferencia entre la prima que pagaste y la que habrías pagado de conocerse el riesgo real; y si hubo dolo o culpa grave, la aseguradora queda liberada del pago. Además, puede rescindir el contrato en el plazo de un mes desde que conoce la inexactitud.

Dicho de otro modo: no declarar una preexistencia no la convierte en cubierta, sino que expone a que, el día que la necesites, la compañía deniegue o recorte la prestación amparándose en tu declaración. Es una de las causas más frecuentes de conflicto, muy relacionada con las exclusiones por preexistencias que recogen las condiciones generales. La transcripción literal del artículo lo deja claro.

El cuestionario de salud es el formulario que la aseguradora te somete antes de contratar para valorar el riesgo, y responderlo con veracidad es una obligación legal del tomador (art. 10 de la Ley 50/1980). La clave es que tu deber se limita a contestar lo que se te pregunta: si la compañía no incluye una pregunta sobre una circunstancia, no se te puede reprochar después no haberla declarado, porque el deber de declaración se articula a través del cuestionario. Por eso conviene responderlo tú mismo, con calma y con la documentación médica a mano, y no dejar que lo rellene un tercero.

Hay además un límite temporal a favor del asegurado: la indisputabilidad. Según el artículo 89 de la Ley 50/1980, aplicable a los seguros de personas, transcurrido un año desde la conclusión del contrato la aseguradora ya no puede impugnarlo por una declaración inexacta, salvo que el tomador haya actuado con dolo. Es decir, pasado ese año, una omisión de buena fe deja de poder usarse en tu contra. Si no quieres pasar por el cuestionario, existen productos de acceso más sencillo que explicamos en la guía del seguro de salud sin cuestionario, aunque suelen tener coberturas más limitadas.

La aseguradora tiene dos vías distintas ante una preexistencia, y conviene no confundirlas: la exclusión concreta y la rescisión del contrato. La exclusión es lo habitual cuando la enfermedad se declara: la compañía acepta la póliza pero deja fuera esa dolencia y sus consecuencias, y el resto de coberturas funciona con normalidad. La rescisión es la consecuencia de una declaración inexacta o incompleta: si descubre que ocultaste una enfermedad conocida, puede dar por terminado el contrato en el plazo de un mes desde que lo sabe (art. 10) y, si el siniestro ya ocurrió, reducir o negar la prestación según hubiera dolo o no.

La diferencia es importante en la práctica: una exclusión pactada y declarada te deja cubierto para todo lo demás con seguridad jurídica; una rescisión por ocultación te deja sin contrato y sin prestación. Por eso la recomendación de una correduría es siempre declarar todo y negociar la exclusión, en lugar de callar y arriesgar. Si crees que una denegación no se ajusta a lo pactado, tienes vías de reclamación que detallamos en la guía sobre cómo reclamar al seguro de salud.

Si una compañía te rechaza por una preexistencia, tienes alternativas antes de renunciar al seguro privado. La primera es comparar con otras aseguradoras: la política de suscripción varía mucho de una a otra, y lo que una rechaza otra puede aceptarlo con una exclusión o una sobreprima. La segunda es aceptar una póliza con la dolencia excluida, que te cubre para todo lo demás (especialistas, pruebas, cirugía no relacionada, urgencias). La tercera es valorar productos de acceso sin cuestionario, con coberturas más limitadas pero sin filtro médico de entrada.

En cualquier caso, la vía de una preexistencia es un terreno donde el asesoramiento de una correduría ahorra tiempo y disgustos, porque conocemos qué compañías son más flexibles con cada tipo de dolencia y cómo plantear la declaración. Como correduría inscrita en la DGSFP, en Seguratis te representamos a ti y comparamos más de 15 aseguradoras de salud al mismo precio que contratando directamente, para encontrar la que mejor encaje con tu situación de salud.